晓平点评:韩国MERS-CoV感染暴发:一项流行病学暴发研究点评之事件概述篇

摘要: 一名患者出现在韩国某急诊室后的MERS-CoV感染暴发...

10-12 03:24 首页 SIFIC感染官微

点评专家:倪晓平

文献检索:米宏霏 王广芬

专栏编辑:丁韧


MERS-CoV outbreak following a single patient exposure in an emergency room in South Korea: an epidemiological outbreak study

(Cho  SY,et al. Lancet 2016, 388: 994–1001)

一名患者出现在韩国某急诊室后的MERS-CoV感染暴发:一项流行病学暴发研究点评之事件概述篇


MERS(Middle East Respiratory Syndrome)病毒是一种新型的冠状病毒,最早于2012年9月在沙特被发现,且大多数感染病例发生在沙特,故被命名为中东呼吸综合征。可是大家对MERS的关注与认识,也许更多来自于2015年发生在韩国的MERS疫情,尤其是MERS-CoV(MERS病毒)在医院内的传播与暴发,加速疫情进展,引发的后果及恐慌令人记忆犹新。


我们第二期的“晓平点评”专栏,为大家寻得一篇还原当时MERS-Cov感染暴发、调查、控制的研究报告,该文章内容详实,信息量大,倪教授采用多视角分阶段的方法,分别从事件概述、名词解释&调查亮点、MERS防控关键、如何撰写暴发报告等四个方面进行全面深度导读与点评,层层分析,带您“身临其境”感受那场暴发的全过程,本期跟随倪教授的思路读完事件概述篇,相信您一定会对下期的点评充满期待!


引 言


1.这是一起发生在中东地区以外的、医院内的一起较大MERS-CoV感染暴发事件,发生的医院是在韩国著名的三星医学中心的急诊室。一名MERS-CoV“超级传播者”入住该院急诊室后,仅2天时间导致82名患者、访者和医务人员(WCHs)的感染。可谓是韩国医院以科室为单位的最大的MERS-CoV “超级传播者”引发的医院感染暴发事件。


2.该文首次采用被调查者与MERS-CoV感染患者的密切接触程度进行分组,比较传播的危险因素。文章还利用流行病学调查常用的手段,如绘制急诊室的平面图,标注这位传播者在急诊室所到过的位置,以帮助读者更好地了解该“超级传播者”通过多种模式引发的MERS-CoV感染暴发。发生在韩国三星医学中心的这起MERS-CoV感染暴发事件,完全有可能会在全球的其他地区发生。因此,该文的调查研究成果值得我们借鉴。


概  述


1.2015年5月,在韩国首尔的一家三级医院,即三星医学中心的急诊室来一名患者社区获得性肺炎的患者,随之就发生了一起较大规模的MERS-CoV感染暴发事件。本文旨在对该起MERS-CoV感染暴发事件开展了流行病学调查。


2.文章追踪调查了在2015年5月27日至29日期间,到过该急诊室的,与该指示病例(the index case)有过接触的所有的人员,包括就诊的患者,陪同的家属(访者)和医务人员(WCHs)。特别值得注意的是,调查者利用患者的电子病历,结合医院安全监控录像,以及WCHs自我报告等多种形式,梳理所有该时间段曾经到访过该急诊室的全部人员,记录其所到的急诊室不同的诊室区域(共有7个相对独立的区域)以及停留的时间,并按与该指示病例接触的密切程度,分成3个暴露组别:

A组,系与该病例暴露与同一场所;

B组,暴露在不同场所,但入院注册或影像学检测区域系同一暴露地点;

C组,完全与该病例不在同一个区域。所有病例采用RT-PCR技术检测痰标本,以证实临床MERS-CoV感染病例。


3.经调查确认具有接触史的患者和WCHs分别有675名和218名。经实验室确诊MERS-CoV感染者共计82例,其中患者33例、WCHs 8例、访者41例。3组不同接触程度的人群的发病率分别为:A组20%(23/117),B组5%(3/58),C组1%(4/500)(p<0.0001)。WCHs的发病率为2%(5/218)。剔除9例患者(其中6例患者无法认定发病日期,3名访者的资料缺失)后,潜伏期中位数为7d(范围:2–17, IQR 5–10)。A组的潜伏期明显短于C组(5d [IQR 4–8] vs 11d[6–12];p<0.0001)。特别指出的是,在5月29日这一天到访该急诊室的人员中,则无一人感染MERS-CoV。


4.回顾性流行病学调查显示,2015年5月的一天,两名MERS-CoV感染患者(患者1、患者14)前往韩国首尔的三星医学中心的急诊室就医。当时并不认为他俩是MERS-CoV的感染患者。当时,急诊室人满为患,聚集的大量的患者、访者和WCHs。该急诊室在MERS-CoV感染暴发前,每天有200余名患者就医,平均停留时间15h。急诊室有7个诊疗区域,区域Ⅰ~区域Ⅳ为成人患者的诊疗区,1个外伤诊疗区,1个复苏区和1个儿童诊疗区。儿童区和区域Ⅳ与其他区域是相对独立的。儿童区和区域Ⅳ内各拥有2间负压病房。急诊室拥有自己专用的影像学检查室。


5.区域Ⅰ的面积为121.7 ㎡, 区域II 64.2 , 区域III 168.3 , 区域IV 223.9 . 区域I 和区域II有患者等候区(区域I拥有50张候诊椅子,区域II 有26张)。需要留院观察的患者,住入区域Ⅲ(17张病床)或区域Ⅳ(23张病床)。2个区域内的病床间距为1.8m。病床周围有隐私帘。急诊室所有的区域均使用同一套空调系统。


6.2015年5月20日,韩国一名68岁的男性在三星医学中心被诊断为首例MERS病例。该男子于4月18至5月3日期间,曾去沙特阿拉伯和卡塔尔旅游。5月11日,出现发热和咳嗽症状,5月12日至17日,分别去过3家医院就诊。5月17日至18日,因症状加重2次前往三星医学中心的急诊室,其中17日在区域Ⅱ停留4h,18日在区域Ⅰ停留5h。期间有285名患者、193名WCHs与该例有过接触史,但事后证实患者1在三星医学中心内未发生感染传播,但后来得知患者1在其他医院导致了28名患者的感染。患者14就是其中被感染的患者之一。患者14是因社区获得性肺炎去过其他医院就医,未见好转来三星医学中心就医的,当时该例知道自己已经感染了MERS-CoV。


7.患者14是一名35岁的男性,因患社区获得性肺炎在别的医院就诊。而患者1也正好在家医院就医, 5月15日至17日期间,患者14与患者1住在那家医院的同一个病房。患者14经抗生素治疗症状有所好转,于5月20日出院。21日因发热再次入院至25日。后因呼吸症状加重又去了另一家医院,但最终于5月27日,来三星医学中心急诊室就医,且不知道自己已经感染了MERS-CoV。


8.患者14在三星医学中心的急诊室就医期间,医院向他提供了口罩,但因呼吸困难症状加重,而没有持续佩戴口罩,医院也没有将其安置在隔离病房,直到29日晚上,医院才被告知该例可能与患者1有过接触暴露,而被迅速转移至急诊室的负压隔离病房。30日该例被确诊为MERS-CoV感染病例。然后,被转移至国家指定的医院。


9.患者14于5月27日至29日期间,在本院的急诊室的3个区域有过停留,其中在5月27日,在区域Ⅱ停留约10h,27日至28日在区域Ⅲ停留19h,28日至29日在区域Ⅳ停留25h。在27日至29日期间,共计去影像学检查室4次。27日该例在急诊室内外四处走动,因腹泻而多次去卫生间。


10.经过调查显示,5月27日至29日,急诊室空调的换气次数维持在3次/h。平均温度23.8°C (范围:14.4–32.2), 平均湿度32.9% (范围:27.1–36.8)。有675名患者(A组117人,B组58人,C组500人),约有683名访者,218名WCHs被确认在这个时间段到过该急诊室,与患者14有过直接或间接的暴露接触史。自5月30日至6月23日止,先后有82名在5月27日至29日暴露患者14后被确诊感染了MERS-CoV,其中患者33人(40%)、访者41人(50%),WCHs 8人(10%)(表附图)。

附图:(A)暴露患者14后以发病日期确诊的MERS-CoV感染病例;(B) 3组组特异性潜伏期


11.分组发病率比较显示,密切接触组患者的潜伏期较短、发病率较高。在区域Ⅲ、Ⅳ的患者中,大多数时间都使用了隐私帘相隔,与护士站的距离有6m。但是,本案类似SARS疫情的暴发,一名MERS-CoV “超级传播者”引发了较大的医院内的感染暴发事件,且只有一个共同的暴露地点,三星医学中心的急诊室。甚至只要与患者14在注册或影像学检查室(注:这两个场所都设在急诊室区域内的)有过短暂的接触,其发病率(5%)就明显高于其他患者(1%)。这也提示我们,直接与“超级传播者”的接触,既是暴露时间较短;还有接触新近被污染的环境物表,这些都应视为增加MERS-CoV感染的危险因素。


12.特别值得注意的是,环境暴露与患者暴露两者之间的比较结果发现,患者14(区域Ⅳ)于5月29日被告知有暴露MERS-CoV感染者(指患者1)而被立即实施了隔离措施。但是区域Ⅱ(5月27日)和区域Ⅲ(5月28日)的环境表面仍处于MERS-CoV污染的隐患,但5月29日到访的所有人员却无一人感染。


看完概述篇,是不是有点福尔摩斯探案的感觉?


通过查找分析两名“超级传播者”的暴露时间、方式、地点等蛛丝马迹,发现MERS-CoV感染的危险因素,为暴发控制提供重要线索。敬请期待下一期“晓平点评”一名患者出现在韩国某急诊室后的MERS-CoV感染暴发:一项流行病学暴发研究点评之名词解释&调查亮点篇。


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本节目预告,敬请期待:


  • 0926-晓平点评:韩国MERS-CoV感染暴发:一项流行病学暴发研究点评之事件概述篇

  • 1010-晓平点评:韩国MERS-CoV感染暴发:一项流行病学暴发研究点评之名词解释&调查亮点

  • 1017-晓平点评:韩国MERS-CoV感染暴发:一项流行病学暴发研究点评之MERS防控关键

  • 1024-晓平点评:韩国MERS-CoV感染暴发:一项流行病学暴发研究点评之暴发报告撰写


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图文编辑:小小牧童


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